Hồ Sơ Và Thủ Tục Giải Quyết Chế Độ Ốm Đau Cho Người Lao Động

Mục lục

Giải quyết chế độ ốm đau là một trong những nghiệp vụ nhân sự – bảo hiểm thường gặp nhưng dễ sai sót do quy định thay đổi liên tục.

Việc nắm rõ hồ sơ, điều kiện và quy trình thực hiện không chỉ giúp doanh nghiệp đảm bảo quyền lợi người lao động mà còn tránh rủi ro bị truy thu hoặc xử phạt.

Bài viết này, leanh.edu.vn sẽ hướng dẫn chi tiết từng bước để thực hiện đúng quy định theo Luật Bảo hiểm xã hội và các văn bản mới nhất.

I. Điều Kiện Hưởng Chế Độ Ốm Đau Theo Quy Định Mới

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau theo quy định mới là nền tảng pháp lý đầu tiên mà bộ phận nhân sự phải xác định trước khi tiếp nhận hồ sơ.

1. Các trường hợp được hưởng chế độ ốm đau:

Bản thân người lao động bị ốm đau, tai nạn: Phải là tai nạn rủi ro, không phải tai nạn lao động. Người lao động phải có xác nhận (dưới dạng dữ liệu điện tử hoặc văn bản giấy) của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) có thẩm quyền và phải nghỉ việc để điều trị.

Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau: Điều kiện này áp dụng cho cả lao động nam và nữ, với điều kiện phải có xác nhận của cơ sở KCB.

>>>>> Xem nhiều: Khóa học hành chính nhân sự ở Hà Nội

2. Các trường hợp không được giải quyết hưởng chế độ ốm đau:

Pháp luật cũng quy định rõ các trường hợp loại trừ, ngay cả khi người lao động có nghỉ việc vì lý do sức khỏe:

Nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe.
Nghỉ việc do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục quy định của Chính phủ.
Người lao động bị ốm đau, tai nạn trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương.
Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp (trường hợp này sẽ được giải quyết theo chế độ Tai nạn lao động - Bệnh nghề nghiệp).

Lưu ý: Bộ phận HR cần đặc biệt lưu ý phân biệt rõ giữa "nghỉ ốm trong thời gian nghỉ phép" và "nghỉ ốm thông thường". Nếu người lao động đã nộp đơn xin nghỉ phép năm và được duyệt, sau đó bị ốm trong thời gian này, sẽ không được hưởng chế độ ốm đau.

II. Thời Gian Và Mức Hưởng Chế Độ Ốm Đau

Luật BHXH 2024 không có thay đổi về công thức tính và thời gian hưởng tối đa. Đây là thông tin quan trọng để HR tư vấn và tính toán quyền lợi tài chính cho người lao động.

1. Về Thời Gian Hưởng Tối Đa Trong Một Năm

Thời gian hưởng được tính theo ngày làm việc (không bao gồm ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ hằng tuần).

Làm việc trong điều kiện bình thường:

Đóng BHXH dưới 15 năm: hưởng tối đa 30 ngày/năm.
Đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm: hưởng tối đa 40 ngày/năm.
Đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên: hưởng tối đa 60 ngày/năm.

Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:

Đóng BHXH dưới 15 năm: hưởng tối đa 40 ngày/năm.
Đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm: hưởng tối đa 50 ngày/năm.
Đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên: hưởng tối đa 70 ngày/năm.

Bệnh cần chữa trị dài ngày (theo danh mục của Bộ Y tế): Hưởng tối đa 180 ngày/năm (tính cả ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ hằng tuần). Sau 180 ngày, nếu vẫn tiếp tục điều trị, người lao động được hưởng chế độ ở mức thấp hơn.

Thời gian hưởng khi chăm sóc con ốm (tính cho mỗi con):

Con dưới 03 tuổi: tối đa 20 ngày làm việc/năm.
Con từ đủ 03 đến dưới 07 tuổi: tối đa 15 ngày làm việc/năm.

2. Về Mức Hưởng Chế Độ

Công thức tính mức hưởng vẫn giữ nguyên:

Mức hưởng chế độ ốm đau 1 ngày = [(Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ) / 24]* 75%

Tổng tiền hưởng = Mức hưởng 1 ngày x Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ

Trường hợp đặc biệt: Nếu người lao động đã nghỉ hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau (ví dụ 30 ngày) mà vẫn tiếp tục điều trị Bệnh dài ngày trong năm đó, mức hưởng từ ngày thứ 31 trở đi sẽ tính như sau:

Đóng BHXH đủ 15 năm trở lên: 50% mức lương.
Đóng BHXH dưới 15 năm: 40% mức lương.

Hồ Sơ Và Thủ Tục Giải Quyết Chế Độ Ốm Đau Cho Người Lao Động

III. Chuẩn Bị Hồ Sơ Hưởng Chế Độ Ốm Đau

Nguyên tắc chung khi chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau là ưu tiên dữ liệu điện tử.

1. Trách nhiệm của Cơ sở Khám chữa bệnh (Bệnh viện, Phòng khám)

Theo quy định mới, các cơ sở KCB có thẩm quyền sau khi khám và cấp chứng nhận cho người lao động sẽ có trách nhiệm:

Chuyển dữ liệu điện tử (Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, Giấy ra viện) đã được ký số hợp lệ lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của cơ quan BHXH.

Việc liên thông dữ liệu này phải được thực hiện ngay trong ngày cơ sở y tế cấp giấy cho người lao động.

2. Trách nhiệm của Người lao động

Vai trò của người lao động hiện nay đã thay đổi, không còn nặng gánh nặng về việc xin giấy tờ và nộp bản cứng:

Cung cấp chính xác Mã số BHXH (hoặc Căn cước công dân) khi làm thủ tục KCB. Đây là yêu cầu bắt buộc để cơ sở y tế có thể định danh và liên thông dữ liệu chính xác.
Báo cáo cho bộ phận HR của công ty về việc nghỉ ốm và thông tin về cơ sở y tế đã khám (để HR tiện theo dõi, kiểm tra).

Trường hợp dự phòng: Nếu hệ thống liên thông dữ liệu gặp sự cố hoặc cơ sở KCB chưa cập nhật kịp, người lao động mới cần nhận bản giấy (Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH) để nộp cho doanh nghiệp.

3. Trách nhiệm của Người sử dụng lao động (Doanh nghiệp/Bộ phận HR)

Bộ phận HR không còn bị động chờ nhân viên nộp giấy tờ. Thay vào đó, HR phải chủ động:

Kiểm tra và tiếp nhận dữ liệu: HR sử dụng phần mềm BHXH điện tử (VssID, iBHXH...) để truy cập và tiếp nhận dữ liệu nghỉ ốm của người lao động do cơ sở y tế chuyển đến.
Lập hồ sơ duy nhất: Dựa trên dữ liệu điện tử đã nhận được, HR lập Bản danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau (Mẫu 01B-HSB).
Trong trường hợp hệ thống lỗi (người lao động phải nộp bản giấy), HR sẽ scan/chụp ảnh các giấy tờ đó và đính kèm cùng Mẫu 01B-HSB khi nộp hồ sơ điện tử.

»»» Tham khảo:

Cách Đăng Ký BHXH Lần Đầu Cho Doanh Nghiệp
Cách Xây Dựng KPI Cho Phòng Ban Trong Doanh Nghiệp
Sai Lầm Thường Gặp Khi Xây Dựng KPI Và Cách Tránh
Các Khoản Thu Nhập Chịu Thuế TNCN Và Trường Hợp Được Miễn
Hướng Dẫn Đăng Ký Tham Gia BHXH Điện Tử Cho Doanh Nghiệp

IV. Quy Trình Và Thủ Tục Giải Quyết Chế Độ Ốm Đau (Quy trình điện tử)

Quy trình 3 bước truyền thống vẫn được giữ lại nhưng được "số hóa" ở từng khâu, giúp rút ngắn đáng kể thời gian xử lý.

Bước 1: Người lao động đi khám bệnh và báo cáo

Người lao động đến cơ sở KCB, cung cấp Mã số BHXH/CCCD.
Cơ sở KCB thực hiện khám và đẩy dữ liệu điện tử (giấy nghỉ ốm, giấy ra viện) lên Cổng dữ liệu của BHXH.
Người lao động báo cáo cho HR về thời gian nghỉ.

Bước 2: Doanh nghiệp tiếp nhận dữ liệu và lập hồ sơ nộp cho cơ quan BHXH

Thời hạn: Trong vòng 10 ngày, kể từ ngày HR nhận được thông tin về việc nghỉ ốm và xác nhận có dữ liệu điện tử trên cổng.

Công việc của HR:

Đăng nhập phần mềm BHXH.
Tiếp nhận và kiểm tra tính hợp lệ của dữ liệu điện tử (thông tin cá nhân, số ngày nghỉ, chữ ký số của bệnh viện...).
Lập Danh sách 01B-HSB (dạng điện tử), ký số của doanh nghiệp.
Gửi toàn bộ hồ sơ điện tử (chỉ gồm Mẫu 01B-HSB vì giấy tờ kia đã có trên hệ thống) đến cơ quan BHXH.

Bước 3: Cơ quan BHXH xử lý hồ sơ và chi trả

Thời hạn:

Tối đa 06 ngày làm việc (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ điện tử hợp lệ từ doanh nghiệp), cơ quan BHXH sẽ duyệt và thực hiện chi trả.

Phương thức chi trả:

Ưu tiên số 1: Chuyển tiền trực tiếp vào tài khoản ngân hàng cá nhân mà người lao động đã đăng ký với cơ quan BHXH.
Phương thức khác: Chi trả qua doanh nghiệp (nếu người lao động không đăng ký tài khoản) hoặc qua dịch vụ bưu chính.

V. Các Lỗi Sai Thường Gặp Trong Quy Trình Mới Và Lưu Ý

Sự thay đổi về công nghệ luôn đi kèm những vướng mắc ban đầu. Dưới đây là các lỗi phổ biến nhất trong thực tế triển khai quy trình mới:

1. Cung cấp sai thông tin cá nhân (Mã số BHXH/CCCD):

Hậu quả: Cơ sở y tế không thể liên thông dữ liệu hoặc liên thông nhầm cho người khác. Hồ sơ bị "treo" trên hệ thống.

Khắc phục: HR phải hướng dẫn người lao động luôn kiểm tra kỹ thông tin cá nhân khi đi khám.

2. Cơ sở y tế chậm hoặc lỗi liên thông dữ liệu:

Hậu quả: Doanh nghiệp không nhận được dữ liệu điện tử trên cổng, không có cơ sở để lập hồ sơ 01B-HSB.

Khắc phục: HR cần chủ động liên hệ với người lao động, yêu cầu người lao động liên hệ lại cơ sở KCB để thúc đẩy việc chuyển dữ liệu, hoặc yêu cầu cấp bản giấy để nộp dự phòng.

3. Doanh nghiệp (HR) không kiểm tra cổng dữ liệu thường xuyên:

Hậu quả: Dữ liệu đã có nhưng HR không biết, dẫn đến trễ hạn nộp hồ sơ (quá 10 ngày), ảnh hưởng đến thời gian nhận tiền của người lao động.

Khắc phục: HR phải đưa việc "kiểm tra cổng dữ liệu BHXH" vào checklist công việc hàng ngày/hàng tuần.

4. Người lao động "quên" thời hạn 45 ngày:

Luật vẫn giữ quy định: Trong vòng 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động phải đảm bảo hồ sơ (dù là điện tử hay giấy) được cung cấp cho doanh nghiệp.

Nếu cơ sở y tế không chuyển dữ liệu, người lao động phải có trách nhiệm yêu cầu cơ sở y tế chuyển hoặc lấy bản giấy nộp cho HR trong thời hạn này. Quá 45 ngày, hồ sơ có thể bị từ chối.

Luật Bảo hiểm xã hội 2024 (có hiệu lực từ 01/07/2025) đã tạo ra một bước tiến lớn trong việc cải cách thủ tục hành chính, đặc biệt là việc giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động. Việc số hóa và liên thông dữ liệu giúp giảm áp lực giấy tờ và rút ngắn thời gian chờ đợi.

Tuy nhiên, điều này đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng của cả ba bên: Người lao động (cung cấp thông tin chính xác), Cơ sở y tế (liên thông dữ liệu kịp thời) và Doanh nghiệp (chủ động tiếp nhận và xử lý hồ sơ điện tử).

Nắm vững quy trình mới này là chìa khóa để đảm bảo quyền lợi BHXH được thực thi hiệu quả nhất.

LÊ ÁNH HR - Nơi đào tạo hành chính nhân sự uy tín nhất hiện nay, đã tổ chức thành công rất nhiều khóa học thuộc lĩnh vực quản trị hành chính nhân sự từ cơ bản đến chuyên sâu, học viên có thể tham khảo thêm:

Để biết thông tin chi tiết, bạn vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số hotline: 0904.84.8855 để được tư vấn trực tiếp về các khoá học này.

Ngoài các khóa học hành chính nhân sự chất lượng thì trung tâm Lê Ánh còn cung cấp các khóa học kế toán tổng hợp online - offline, khóa học xuất nhập khẩu online/offline chất lượng tốt nhất hiện nay.

Thực hiện bởi: LÊ ÁNH HR - TRUNG TÂM ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ HÀNH CHÍNH NHÂN SỰ SỐ 1 VIỆT NAM

Hành Chính Nhân Sự